見学申し込み

申し込みの流れ

STEP 1

申込みフォーム記入

見学希望、入局希望の医学生・研修医の方は以下の申込みフォームから記入して送信してください。

STEP 2

担当者からご連絡

申込みフォームを送信していただいてから数日中に担当者からご連絡いたします。

STEP 3

見学日程の調整

日程を調整いたします。出来る限りご希望に添えるようにしますが、ご希望に添えない場合もあります。

STEP 4

見学

日程が決定次第、見学当日に担当医師が当医局をご案内いたします。お気軽にご相談ください。

申込みフォーム

下記フォームより必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。
送信後、自動返信メールが下記で入力したメールアドレスに届きます。
万が一届かない場合は、メールアドレスの記入間違いにより返信が出来ていない可能性がございますので、その際は再度お申し込みをお願い致します。

お名前 ※必須
フリガナ ※必須
性別
出身大学
卒業年度
現在の所属
研修年数
Mail(半角) ※必須
連絡先(携帯電話) ※必須
見学希望日

※申込みは希望日の1か月前にお願いします。
火・木が手術日ですので基本的にはどちらかの曜日を選択してください。
都合が悪い場合はその他の曜日でも可能です。
 第一希望
 第二希望
 第三希望
 第四希望
見学内容の希望(任意)

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

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